摘要：2006年以來(lái)，我國(guó)健康保險(xiǎn)內(nèi)外部環(huán)境發(fā)生了深刻變化，為進(jìn)一步推動(dòng)和規(guī)范健康保險(xiǎn)發(fā)展，提升人民群眾健康保障水平，銀保監(jiān)會(huì)于2019年11月12日正式下發(fā)了新修訂的《健康保險(xiǎn)管理辦法》，著力滿足人民群眾日益增長(zhǎng)的健康保障需求，不斷推動(dòng)商業(yè)健康險(xiǎn)助力“健康中國(guó)”建設(shè)。

        一、 我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展現(xiàn)狀
       2018年全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生總費(fèi)用達(dá)5.8萬(wàn)億，其中個(gè)人支出占比28.7%，遠(yuǎn)高于發(fā)達(dá)國(guó)家水平，目前商業(yè)健康險(xiǎn)賠款和給付在醫(yī)療費(fèi)用總支出中僅占3%。隨著醫(yī)療衛(wèi)生支出快速增長(zhǎng)、醫(yī)療資源供需日趨緊張、人口老齡化帶來(lái)慢病人群激增，健康中國(guó)上升為國(guó)家戰(zhàn)略，國(guó)家不斷鼓勵(lì)企業(yè)、個(gè)人參加商業(yè)健康險(xiǎn)，豐富健康險(xiǎn)產(chǎn)品，促進(jìn)保險(xiǎn)與醫(yī)療、體檢、護(hù)理等機(jī)構(gòu)合作。此外，城鎮(zhèn)化加速、中等收入群體擴(kuò)大，也加速了居民消費(fèi)升級(jí)，這部分人群對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格敏感度較低，更關(guān)注優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療服務(wù)和良好的就醫(yī)體驗(yàn)，國(guó)家基本醫(yī)療保障與中高端需求之間的不匹配，也給商業(yè)健康險(xiǎn)帶來(lái)重要的發(fā)展機(jī)遇。
       2012年至2019年7年間，健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)原保費(fèi)收入出現(xiàn)了爆發(fā)式增長(zhǎng)。2012年健康險(xiǎn)原保費(fèi)收入863億元，到2018年已達(dá)5,448億元，年復(fù)合增速36.0%；2019年前三季度原保費(fèi)收入達(dá)5,677億元，同比增長(zhǎng)31%，增速遠(yuǎn)超其他險(xiǎn)種，預(yù)計(jì)未來(lái)3-5年將繼續(xù)保持較快增長(zhǎng)。
       在市場(chǎng)快速增長(zhǎng)的背景下，健康險(xiǎn)市場(chǎng)主體不斷增加，截至2018年末，可經(jīng)營(yíng)健康業(yè)務(wù)的主體達(dá)到了179家，其中人身險(xiǎn)公司91家，財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)公司88家。目前健康險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)主要面臨四大挑戰(zhàn)：第一，產(chǎn)品依然以長(zhǎng)期重疾保險(xiǎn)為主，產(chǎn)品差異化不足。第二，銷售依然高度依賴壽險(xiǎn)和財(cái)險(xiǎn)傳統(tǒng)線下渠道，開拓成本高，專業(yè)度有待提升。第三，健康險(xiǎn)復(fù)雜性、高頻性導(dǎo)致營(yíng)運(yùn)作業(yè)流程長(zhǎng)、環(huán)節(jié)復(fù)雜，而目前多采用傳統(tǒng)人力作業(yè)，成本居高不下，整體數(shù)字化程度不高。第四，保險(xiǎn)公司與醫(yī)療健康產(chǎn)業(yè)服務(wù)方的融合依然處于初期，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏數(shù)據(jù)共享，通過(guò)健康管理來(lái)降低發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，以及進(jìn)行精準(zhǔn)化定價(jià)和控費(fèi)較為困難，一定程度上制約了產(chǎn)品服務(wù)供給和商業(yè)模式創(chuàng)新。
       二、 新修訂《健康保險(xiǎn)管理辦法》的重要意義
       原《健康保險(xiǎn)管理辦法》于2006年頒布實(shí)施，對(duì)規(guī)范和推動(dòng)健康險(xiǎn)發(fā)展發(fā)揮了重要作用。但近年來(lái)，我國(guó)健康產(chǎn)業(yè)內(nèi)外部環(huán)境發(fā)生了深刻變化，商業(yè)健康險(xiǎn)對(duì)服務(wù)“健康中國(guó)”戰(zhàn)略的作用顯著加強(qiáng)，這帶來(lái)了對(duì)健康險(xiǎn)監(jiān)管和經(jīng)營(yíng)的新要求。在這樣的背景下，原保監(jiān)會(huì)于2017年啟動(dòng)了原《健康保險(xiǎn)管理辦法》的修訂工作，并多次向業(yè)內(nèi)征求意見。經(jīng)過(guò)多輪修改調(diào)整，2019年11月12日，銀保監(jiān)會(huì)正式下發(fā)新修訂后的《健康保險(xiǎn)管理辦法》(以下簡(jiǎn)稱“《辦法》”)。《辦法》從健康保險(xiǎn)定義分類、產(chǎn)品監(jiān)管、銷售經(jīng)營(yíng)等方面作了全面修訂，規(guī)范了健康保險(xiǎn)產(chǎn)品設(shè)計(jì)、銷售經(jīng)營(yíng)和理賠行為，鼓勵(lì)健康保險(xiǎn)充分承擔(dān)社會(huì)責(zé)任，為進(jìn)一步推動(dòng)和規(guī)范健康險(xiǎn)發(fā)展，提升人民群眾健康保障水平提供了重要保證。《辦法》主要包括三大亮點(diǎn)：
       (一) 規(guī)范保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)，優(yōu)化供給側(cè)改革
       一是強(qiáng)調(diào)“回歸本源、保險(xiǎn)姓保”的監(jiān)管基調(diào)
       《辦法》在開篇就明確“堅(jiān)持健康保險(xiǎn)的保障屬性，鼓勵(lì)保險(xiǎn)公司遵循審慎、穩(wěn)健原則，不斷豐富健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，改進(jìn)健康保險(xiǎn)服務(wù)，擴(kuò)大健康保險(xiǎn)覆蓋面”的總體要求，表明監(jiān)管機(jī)構(gòu)堅(jiān)持“回歸本源、保險(xiǎn)姓保”態(tài)度和立場(chǎng)。例如《辦法》第四條強(qiáng)調(diào)長(zhǎng)期護(hù)理險(xiǎn)的保險(xiǎn)期間不得低于5年，且應(yīng)當(dāng)以日常生活能力障礙作為給付條件，這些都從根本上防范護(hù)理保險(xiǎn)異化為中短存續(xù)期產(chǎn)品，突出了健康險(xiǎn)的保障屬性。
       二是積極推進(jìn)供給側(cè)改革，滿足多元化客戶需求
       《辦法》第二十條首次增加了“保險(xiǎn)公司在滿足一定條件下，可以對(duì)長(zhǎng)期醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品費(fèi)率進(jìn)行調(diào)整的規(guī)定”。目前市場(chǎng)上的醫(yī)療保險(xiǎn)大多為1年期，但隨著科技、醫(yī)療水平日新月異，醫(yī)療費(fèi)用每年自然通脹率可達(dá)7-8%，長(zhǎng)期醫(yī)療險(xiǎn)雖然符合消費(fèi)需求，但由于缺乏可支撐醫(yī)療成本上漲的靈活調(diào)費(fèi)機(jī)制，導(dǎo)致產(chǎn)品供給匱乏。可調(diào)費(fèi)機(jī)制的確立，將進(jìn)一步激發(fā)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)開發(fā)長(zhǎng)期醫(yī)療險(xiǎn)的動(dòng)力。
       此外，《辦法》充分鼓勵(lì)商業(yè)健康險(xiǎn)產(chǎn)品和服務(wù)模式創(chuàng)新，包括鼓勵(lì)對(duì)新藥品、新醫(yī)療器械和新診療方法進(jìn)行保障、將康復(fù)性支出納入費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險(xiǎn)范圍、將醫(yī)療意外險(xiǎn)納入健康保險(xiǎn)范疇等要求，這將不斷豐富健康險(xiǎn)的保障范圍和產(chǎn)品形態(tài)，有效推進(jìn)產(chǎn)品供給側(cè)改革，滿足客戶多元化、多層次保障需求。
       三是規(guī)范健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)行為，保障消費(fèi)者權(quán)益
       《辦法》對(duì)保險(xiǎn)公司健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)行為進(jìn)行了規(guī)范，并且強(qiáng)化了對(duì)消費(fèi)者權(quán)益的保護(hù)。第二十一條規(guī)定保證續(xù)保產(chǎn)品不得在續(xù)保時(shí)減少保險(xiǎn)責(zé)任和增加責(zé)任免除范圍，這對(duì)市場(chǎng)上出現(xiàn)的保證續(xù)保產(chǎn)品在續(xù)保時(shí)將已報(bào)銷疾病納入責(zé)任免除的行為進(jìn)行了規(guī)范。同時(shí)，《辦法》也強(qiáng)調(diào)了客戶隱私保護(hù)，第三十八條規(guī)定保險(xiǎn)公司不得非法搜集除家族遺傳病史之外的遺傳信息、基因檢測(cè)資料，并將其作為核保和區(qū)別化定價(jià)的條件。基因數(shù)據(jù)屬于個(gè)人隱私，此項(xiàng)規(guī)定充分考慮了基因信息被泄露、濫用的潛在風(fēng)險(xiǎn)，有效保障了被投保人的自身利益。此外，《辦法》還規(guī)定等待期不超過(guò)180天、長(zhǎng)期健康險(xiǎn)猶豫期不少于15天、不得拒絕提供經(jīng)過(guò)審批備案產(chǎn)品、不得強(qiáng)制搭配其他產(chǎn)品銷售以及被保險(xiǎn)人可自主決定理賠申請(qǐng)順序等要求，充分強(qiáng)調(diào)了以消費(fèi)者權(quán)益為中心的經(jīng)營(yíng)理念。
       (二) 肯定健康服務(wù)的價(jià)值，鼓勵(lì)健康產(chǎn)業(yè)生態(tài)融合
       《辦法》中最引人注目的，是增加了第六章“健康管理服務(wù)與合作”，鼓勵(lì)保險(xiǎn)公司將健康保險(xiǎn)產(chǎn)品與健康管理服務(wù)相結(jié)合，以實(shí)現(xiàn)降低健康風(fēng)險(xiǎn)，減少疾病損失的目標(biāo)，并要求經(jīng)營(yíng)醫(yī)療險(xiǎn)的保險(xiǎn)公司加強(qiáng)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、健康管理機(jī)構(gòu)、康復(fù)服務(wù)機(jī)構(gòu)等合作，為被保險(xiǎn)人提供優(yōu)質(zhì)、方便的醫(yī)療服務(wù)。同時(shí)，針對(duì)2012年原保監(jiān)會(huì)《關(guān)于健康保險(xiǎn)產(chǎn)品提供健康管理服務(wù)有關(guān)事項(xiàng)的通知》中對(duì)健康管理服務(wù)成本合計(jì)不得超過(guò)保費(fèi)12%的要求，《辦法》第五十七條將該比例調(diào)整至凈保險(xiǎn)費(fèi)的20%，并指出超出限額的服務(wù)應(yīng)單獨(dú)定價(jià)并在合同中明示。
       《辦法》關(guān)于“健康管理與服務(wù)合作”的規(guī)定，表明銀保監(jiān)會(huì)充分肯定了健康管理服務(wù)在保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)中的價(jià)值。在消費(fèi)者層面，可引導(dǎo)其主動(dòng)關(guān)注自身健康，并通過(guò)多種手段提升個(gè)體健康水平；在保險(xiǎn)公司層面，通過(guò)主動(dòng)介入客戶風(fēng)險(xiǎn)管理，提供更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療輔助服務(wù)，在提升客戶體驗(yàn)的同時(shí)，也有助于降低賠付風(fēng)險(xiǎn)；在醫(yī)療層面，保險(xiǎn)作為健康管理服務(wù)的重要整合力量，可輔助醫(yī)療衛(wèi)生管理部門一定程度上緩解就醫(yī)難的社會(huì)問(wèn)題，提升社會(huì)整體健康水平，減輕公共醫(yī)療健康體系負(fù)擔(dān)。“健康管理與服務(wù)合作”的要求實(shí)施后，將有效助力險(xiǎn)企構(gòu)建“醫(yī)、保、藥、健”生態(tài)服務(wù)聯(lián)動(dòng)，驅(qū)動(dòng)健康險(xiǎn)從“被動(dòng)理賠”向“全周期健康管理”角色轉(zhuǎn)變，打造健康服務(wù)價(jià)值閉環(huán)。
       (三) 鼓勵(lì)大數(shù)據(jù)和科技應(yīng)用，聚焦專業(yè)化經(jīng)營(yíng)
       一是鼓勵(lì)大數(shù)據(jù)等技術(shù)在保險(xiǎn)營(yíng)運(yùn)風(fēng)控中的運(yùn)用
       鼓勵(lì)大數(shù)據(jù)等新技術(shù)運(yùn)用，是《辦法》又一大亮點(diǎn)，第三十一條鼓勵(lì)保險(xiǎn)公司運(yùn)用大數(shù)據(jù)等新技術(shù)提升風(fēng)險(xiǎn)管理水平，借助互聯(lián)網(wǎng)等信息技術(shù)簡(jiǎn)化理賠流程，提升服務(wù)效率。同時(shí)，在第三十九條中，對(duì)保險(xiǎn)人告知義務(wù)說(shuō)明形式增加了“口頭等形式”，確認(rèn)方式由原來(lái)的“投保人簽字確認(rèn)”改為“投保人確認(rèn)”，這充分呼應(yīng)了運(yùn)用互聯(lián)網(wǎng)等技術(shù)簡(jiǎn)化流程、提高服務(wù)效率的具體要求。健康險(xiǎn)與客戶的接觸頻率遠(yuǎn)高于傳統(tǒng)保險(xiǎn)產(chǎn)品，而作業(yè)成本居高不下、數(shù)字化程度不高一直是行業(yè)亟待突破的瓶頸。在《辦法》的鼓勵(lì)下，未來(lái)健康險(xiǎn)將進(jìn)一步聚焦大數(shù)據(jù)和新技術(shù)賦能，豐富定價(jià)手段、強(qiáng)化風(fēng)控能力、簡(jiǎn)化運(yùn)營(yíng)流程、優(yōu)化客戶體驗(yàn)、提升營(yíng)運(yùn)效率和投產(chǎn)比，形成長(zhǎng)期可持續(xù)的發(fā)展動(dòng)能。
       二是對(duì)健康險(xiǎn)專業(yè)化經(jīng)營(yíng)提出更高要求
       在目前健康險(xiǎn)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)主體眾多的背景下，《辦法》第九條規(guī)定，除健康保險(xiǎn)公司外，經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)應(yīng)成立專門的健康保險(xiǎn)事業(yè)部，且明確了事業(yè)部需具備單獨(dú)核算制度、保險(xiǎn)精算制度、風(fēng)險(xiǎn)管理制度、核保制度和理賠制度等7項(xiàng)條件。健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的經(jīng)營(yíng)能力和風(fēng)控要求，遠(yuǎn)高于傳統(tǒng)保險(xiǎn)產(chǎn)品，《辦法》對(duì)設(shè)立專門事業(yè)部的要求，無(wú)疑將大大提高健康險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)的專業(yè)性。
       三是肯定健康保險(xiǎn)在構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系的重要價(jià)值
       《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》明確提出,要健全以基本醫(yī)保為主體、其他多種形式補(bǔ)充保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)為補(bǔ)充的多層次醫(yī)療保障體系,商業(yè)健康保險(xiǎn)是深化醫(yī)改的持續(xù)動(dòng)力,是醫(yī)療保障體系的重要組成部分,是健康服務(wù)產(chǎn)業(yè)鏈條的重要整合者。《辦法》肯定了商業(yè)健康險(xiǎn)服務(wù)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的價(jià)值，要求保險(xiǎn)公司加強(qiáng)醫(yī)療費(fèi)用支出合理性和必要性管理，積極發(fā)揮費(fèi)率調(diào)節(jié)機(jī)制，降低不合理的醫(yī)療費(fèi)用支出。同時(shí)，在符合法律、法規(guī)規(guī)定，保障客戶隱私和數(shù)據(jù)安全的前提下，支持商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、基本醫(yī)保部門等進(jìn)行必要的信息互聯(lián)和數(shù)據(jù)共享，這為商業(yè)健康險(xiǎn)進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)保合作，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)互聯(lián)互通提供了政策支持。
       三、 太保安聯(lián)健康險(xiǎn)公司的行動(dòng)
       太保安聯(lián)健康險(xiǎn)成立于2014年，是太平洋保險(xiǎn)旗下專注于健康保險(xiǎn)與健康管理的專業(yè)機(jī)構(gòu)，也是全國(guó)七家專業(yè)健康險(xiǎn)公司之一。公司致力于運(yùn)用醫(yī)療大數(shù)據(jù)和數(shù)字化技術(shù)，不斷為個(gè)人、家庭和團(tuán)體客戶提供創(chuàng)新、優(yōu)質(zhì)的健康保障和健康管理解決方案。
       《健康保險(xiǎn)管理辦法》將于2019年12月1日起正式實(shí)施，在新政策發(fā)布的契機(jī)下，太保安聯(lián)健康險(xiǎn)將繼續(xù)堅(jiān)持“保險(xiǎn)姓保”的經(jīng)營(yíng)理念，發(fā)揮保險(xiǎn)保障作用，持續(xù)滿足消費(fèi)者多樣化健康保障和健康管理需求，助力“健康中國(guó)”戰(zhàn)略的實(shí)施落地。未來(lái)的行動(dòng)體現(xiàn)在三方面：第一，構(gòu)建健康服務(wù)方深度合作。聚焦“服務(wù)+保險(xiǎn)”，前端服務(wù)好客戶，后端建立“醫(yī)療、保險(xiǎn)、藥品、健康管理”產(chǎn)業(yè)融合，持續(xù)打造覆蓋客戶全生命周期的健康管理平臺(tái)；第二，加強(qiáng)信息技術(shù)和數(shù)字化賦能。充分將保險(xiǎn)科技和數(shù)字化技術(shù)運(yùn)用到保險(xiǎn)價(jià)值鏈核心環(huán)節(jié)，降低營(yíng)運(yùn)成本，提升服務(wù)效率，為客戶提供更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)體驗(yàn)；第三，積極打造健康保險(xiǎn)專業(yè)化能力。積極運(yùn)用醫(yī)療大數(shù)據(jù)建模，為非標(biāo)體、帶病體人群建立定價(jià)模型，擴(kuò)大可保人群，并充分發(fā)揮自身的專業(yè)化風(fēng)險(xiǎn)管理經(jīng)驗(yàn)，幫助管理健康風(fēng)險(xiǎn)，切實(shí)有效地提高客戶生活品質(zhì)。