2019年11月12日，中國(guó)銀保監(jiān)會(huì)正式頒布了新修訂的《健康保險(xiǎn)管理辦法》，這是2006年《健康保險(xiǎn)管理辦法》實(shí)施以來(lái)一次重要的修訂完善。近年來(lái)，我國(guó)健康保險(xiǎn)業(yè)內(nèi)外部環(huán)境發(fā)生了深刻變化，新修訂的《健康保險(xiǎn)管理辦法》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)：新修訂辦法）將進(jìn)一步規(guī)范健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)，推動(dòng)健康保險(xiǎn)大發(fā)展，對(duì)健康保險(xiǎn)行業(yè)服務(wù)于“健康中國(guó)”戰(zhàn)略產(chǎn)生積極而深遠(yuǎn)的影響。
        一、新修訂辦法順應(yīng)了發(fā)展環(huán)境和行業(yè)趨勢(shì)
       （一）健康保險(xiǎn)高速增長(zhǎng)
        2013年至2018年五年間，商業(yè)健康保險(xiǎn)保費(fèi)收入從1124億元增長(zhǎng)到5448億元，平均增速達(dá)到38.71%。今年1-9月，健康險(xiǎn)保費(fèi)收入5677億元，同比增長(zhǎng)30.9%，是保險(xiǎn)業(yè)增長(zhǎng)最快的板塊。據(jù)預(yù)測(cè)，到2020年健康保險(xiǎn)保費(fèi)規(guī)?？蛇_(dá)到一萬(wàn)億元左右，未來(lái)幾年(2019-2023)年均復(fù)合增長(zhǎng)率將在30%左右。新修訂辦法有利于進(jìn)一步深化產(chǎn)品供給側(cè)改革，促進(jìn)行業(yè)發(fā)展。
       （二）健康需求快速釋放
       隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展，人民生活水平的提升，城鎮(zhèn)化、老齡化進(jìn)程的加快，疾病譜的變化，健康模式從“以治病為中心”向“以健康為中心”發(fā)生轉(zhuǎn)變，健康保障和健康服務(wù)成為人民群眾的剛性需求，并快速釋放。這要求健康保險(xiǎn)在發(fā)揮保障功能的同時(shí)，在健康服務(wù)領(lǐng)域發(fā)揮作用。一方面商業(yè)健康保險(xiǎn)將與多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)深度融合，日益發(fā)揮重要作用。另一方面健康管理伴隨著健康保險(xiǎn)的發(fā)展，成為保險(xiǎn)公司的重要服務(wù)領(lǐng)域，前景廣闊。新修訂辦法在完善健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)管理有關(guān)規(guī)范的同時(shí)，專(zhuān)門(mén)增加了健康管理的內(nèi)容，進(jìn)一步契合了人民群眾健康服務(wù)需求。
       （三）醫(yī)療行業(yè)創(chuàng)新進(jìn)步
       隨著科學(xué)技術(shù)進(jìn)步，人們對(duì)于疾病的認(rèn)識(shí)和研究不斷深入，新方法、新技術(shù)在健康及醫(yī)療領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用。健康保險(xiǎn)與醫(yī)療行業(yè)結(jié)合密切，保險(xiǎn)公司產(chǎn)品開(kāi)發(fā)、核保理賠等經(jīng)營(yíng)管理過(guò)程需要借助醫(yī)療的概念原理方法，健康保險(xiǎn)保障與醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)關(guān)系緊密。新修訂辦法在保障客戶權(quán)益的同時(shí)，體現(xiàn)了健康保險(xiǎn)與醫(yī)療領(lǐng)域創(chuàng)新發(fā)展結(jié)合的思路。
       （四）健康管理行業(yè)發(fā)展向好
       健康中國(guó)已經(jīng)上升為國(guó)家戰(zhàn)略，政府出臺(tái)的多個(gè)有關(guān)健康產(chǎn)業(yè)的政策文件，包含對(duì)發(fā)展健康管理的支持引導(dǎo)。今年頒布的《健康中國(guó)行動(dòng)（2019-2030）》將健康管理作為社會(huì)、政府、企業(yè)及個(gè)人各方實(shí)施的行動(dòng)。公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、行業(yè)組織、民營(yíng)資本、外資機(jī)構(gòu)等不同程度地成為健康管理行業(yè)發(fā)展的推動(dòng)力量。近些年來(lái)，保險(xiǎn)公司加強(qiáng)在健康管理領(lǐng)域發(fā)展投入，開(kāi)展探索實(shí)踐，推動(dòng)健康管理與健康保險(xiǎn)融合。新修訂新辦法將進(jìn)一步規(guī)范保險(xiǎn)行業(yè)開(kāi)展健康管理服務(wù)，提升服務(wù)的質(zhì)量，推進(jìn)健康保險(xiǎn)向疾病預(yù)防、就醫(yī)服務(wù)、費(fèi)用審核報(bào)銷(xiāo)等全流程服務(wù)轉(zhuǎn)變。
       二、新修訂辦法呈現(xiàn)多個(gè)亮點(diǎn)
       新修訂辦法是在健康保險(xiǎn)發(fā)展規(guī)律和行業(yè)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上一次全面的規(guī)范提升，對(duì)健康保險(xiǎn)的定義范圍、經(jīng)營(yíng)主體、產(chǎn)品精算、銷(xiāo)售管理等方面做了進(jìn)一步完善，有著諸多亮點(diǎn)。新修訂辦法完善健康保險(xiǎn)的定義，將醫(yī)療行為和康復(fù)納入了健康保險(xiǎn)保障范疇；統(tǒng)一財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)和人身險(xiǎn)公司健康保險(xiǎn)的監(jiān)管制度、經(jīng)營(yíng)規(guī)則和準(zhǔn)備金評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)；加強(qiáng)了消費(fèi)者權(quán)益的保護(hù)，規(guī)范了保險(xiǎn)公司的銷(xiāo)售行為；引導(dǎo)保險(xiǎn)業(yè)發(fā)揮社會(huì)責(zé)任，針對(duì)貧困人口給予傾斜支持，助力健康扶貧工作；順應(yīng)互聯(lián)網(wǎng)時(shí)代特點(diǎn)，支持通過(guò)數(shù)字技術(shù)等手段提供便捷的健康保險(xiǎn)服務(wù)。新增的《健康管理服務(wù)與合作》章節(jié)成為此次修訂最大亮點(diǎn)之一，產(chǎn)品創(chuàng)新、醫(yī)療合作、健康管理服務(wù)等方面的內(nèi)容引人注目。
       一是鼓勵(lì)開(kāi)發(fā)多樣的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品。健康保險(xiǎn)產(chǎn)品相關(guān)領(lǐng)域快速發(fā)展，新需求不斷涌現(xiàn)，新修訂辦法鼓勵(lì)保險(xiǎn)公司提供創(chuàng)新型健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，滿足人民群眾多層次多樣化的健康保障需求。新修訂辦法首次明確健康保險(xiǎn)類(lèi)別包含醫(yī)療意外保險(xiǎn)。保險(xiǎn)公司應(yīng)提供創(chuàng)新產(chǎn)品，與醫(yī)療進(jìn)步相融合，對(duì)新藥品、新醫(yī)療器械和新診療方法在醫(yī)療服務(wù)中的應(yīng)用支出納入保障。
       二是明確長(zhǎng)期醫(yī)療保險(xiǎn)可以進(jìn)行費(fèi)率調(diào)整。新修訂辦法鼓勵(lì)發(fā)展長(zhǎng)期醫(yī)療險(xiǎn)，明確長(zhǎng)期醫(yī)療險(xiǎn)可以進(jìn)行費(fèi)率調(diào)整，應(yīng)對(duì)疾病譜變化、醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步帶來(lái)的醫(yī)療費(fèi)用上漲，降低保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)，支持了健康保險(xiǎn)產(chǎn)品結(jié)構(gòu)向長(zhǎng)期化方向發(fā)展。
       三是支持保險(xiǎn)公司開(kāi)展健康管理服務(wù)。明確了保險(xiǎn)公司可以將健康保險(xiǎn)產(chǎn)品與健康管理服務(wù)相結(jié)合，提供健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和干預(yù)，提供疾病預(yù)防、健康體檢、健康咨詢、健康維護(hù)、慢性病管理、養(yǎng)生保健等服務(wù)，降低健康風(fēng)險(xiǎn)，減少疾病損失。保險(xiǎn)公司可以保險(xiǎn)合同條款和服務(wù)合同的形式提供健康服務(wù)。新修訂辦法將健康保險(xiǎn)產(chǎn)品包含健康管理服務(wù)成本比例上限提升至凈保險(xiǎn)費(fèi)的20%，進(jìn)一步促進(jìn)健康管理和保險(xiǎn)產(chǎn)品的融合創(chuàng)新。
       四是支持保險(xiǎn)公司開(kāi)展對(duì)外合作，提升醫(yī)療服務(wù)水平。要求保險(xiǎn)公司加強(qiáng)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、健康管理機(jī)構(gòu)、康復(fù)服務(wù)機(jī)構(gòu)等合作，為被保險(xiǎn)人提供優(yōu)質(zhì)、方便的醫(yī)療服務(wù)。此外，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)積極發(fā)揮作為醫(yī)患關(guān)系的第三方作用，幫助緩解醫(yī)患信息不對(duì)稱(chēng)和醫(yī)患矛盾糾紛問(wèn)題。
       五是支持信息數(shù)據(jù)互聯(lián)共享。要求保險(xiǎn)公司充分保障客戶隱私和數(shù)據(jù)安全，依據(jù)服務(wù)規(guī)范和服務(wù)對(duì)象與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、基本醫(yī)保部門(mén)等進(jìn)行必要的信息互聯(lián)和數(shù)據(jù)共享。
       三、新修訂辦法帶來(lái)的積極意義和深遠(yuǎn)影響
       （一）鼓勵(lì)發(fā)展健康管理，促進(jìn)保險(xiǎn)需求的釋放和保險(xiǎn)保障轉(zhuǎn)化
支持保險(xiǎn)公司開(kāi)展健康管理服務(wù)是一個(gè)重大的利好訊號(hào)，保險(xiǎn)公司提供健康管理服務(wù)，將保險(xiǎn)保障與健康服務(wù)結(jié)合，能夠更好地滿足人民群眾的健康需求，促進(jìn)將廣大客戶潛在的保險(xiǎn)需求轉(zhuǎn)化為切實(shí)的保險(xiǎn)保障，推動(dòng)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)的發(fā)展。
       （二）推動(dòng)健康管理與健康保險(xiǎn)的融合，促進(jìn)管理式醫(yī)療實(shí)踐
       一方面，保險(xiǎn)公司將推進(jìn)健康保障服務(wù)創(chuàng)新，為保險(xiǎn)客戶提供多種類(lèi)型包括普適和特色的健康管理服務(wù)。保險(xiǎn)公司將會(huì)在保險(xiǎn)產(chǎn)品條款中附加健康管理服務(wù)，打造差異化產(chǎn)品特色。如條款中加入普遍適用的疾病預(yù)防保健知識(shí)、健康咨詢等服務(wù)，提升產(chǎn)品整體服務(wù)基準(zhǔn)，促進(jìn)服務(wù)普及；在重疾產(chǎn)品條款中加入疾病篩查、慢病管理、專(zhuān)家預(yù)約等服務(wù)；在中端醫(yī)療產(chǎn)品條款中加入導(dǎo)醫(yī)導(dǎo)診、第二診療意見(jiàn)安排、就醫(yī)陪同等服務(wù)；在高端醫(yī)療產(chǎn)品條款中加入健康體檢、會(huì)診安排、新藥特藥服務(wù)、海外醫(yī)療安排等服務(wù)。保險(xiǎn)公司將設(shè)計(jì)針對(duì)老中青以及個(gè)人、團(tuán)體、社保等不同人群的健康管理服務(wù)方案，與客戶簽訂健康管理服務(wù)協(xié)議，伴隨健康保險(xiǎn)銷(xiāo)售或者通過(guò)增值服務(wù)方式提供。
       另一方面，保險(xiǎn)公司將以提升參保人員健康水平，減少疾病損失，降低不合理的理賠支出為目標(biāo)，開(kāi)展管理式醫(yī)療的探索實(shí)踐。保險(xiǎn)公司利用醫(yī)療服務(wù)資源，發(fā)揮支付方作用，打造健康醫(yī)療管理服務(wù)閉環(huán)，減少疾病發(fā)生，控制不合理醫(yī)療費(fèi)用，能夠更高效、更公平、更精準(zhǔn)地配置健康醫(yī)療資源，促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展。
       （三）促進(jìn)保險(xiǎn)公司建設(shè)健康管理服務(wù)平臺(tái)，廣泛參與健康產(chǎn)業(yè)鏈合作，打造健康服務(wù)生態(tài)
       保險(xiǎn)公司將會(huì)通過(guò)整合健康服務(wù)資源，搭建健康管理服務(wù)平臺(tái)，圍繞健康評(píng)估、健康干預(yù)進(jìn)而全生命周期的健康服務(wù)需求，不斷豐富健康管理服務(wù)的形式和內(nèi)容。保險(xiǎn)公司將會(huì)完善自身組織建設(shè)，引進(jìn)專(zhuān)業(yè)人才，完善信息系統(tǒng)和業(yè)務(wù)流程，提升服務(wù)能力。保險(xiǎn)公司將加快健康產(chǎn)業(yè)鏈“醫(yī)、養(yǎng)、藥、護(hù)”機(jī)構(gòu)的廣泛合作，通過(guò)服務(wù)采購(gòu)、聯(lián)合研發(fā)、客戶共享、數(shù)據(jù)互通等方式共建健康服務(wù)生態(tài)，打造多元化服務(wù)供應(yīng)鏈，進(jìn)而帶動(dòng)整個(gè)大健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展。保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的健康管理在健康服務(wù)生態(tài)圈中將發(fā)揮越來(lái)越重要的作用。
       （四）有助于健康保險(xiǎn)客戶獲得優(yōu)質(zhì)、便捷、精準(zhǔn)的醫(yī)療服務(wù)
       保險(xiǎn)公司將會(huì)進(jìn)一步加強(qiáng)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合作，一方面獲得優(yōu)質(zhì)、便捷、精準(zhǔn)的醫(yī)療服務(wù)，另一方面參與服務(wù)過(guò)程管理，防范化解風(fēng)險(xiǎn)。未來(lái)將呈現(xiàn)幾個(gè)趨勢(shì)特征：一是合作多樣化，保險(xiǎn)公司采用與醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接簽約、委托第三方機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作、與醫(yī)聯(lián)體合作等方式，以及自建、收購(gòu)、參股醫(yī)療機(jī)構(gòu)的形式，構(gòu)建醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)布局。二是主體多元化，保險(xiǎn)公司將會(huì)與綜合醫(yī)院、專(zhuān)科醫(yī)院、康復(fù)醫(yī)院、護(hù)理機(jī)構(gòu)等類(lèi)型的實(shí)體機(jī)構(gòu)以及互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院開(kāi)展合作。三是服務(wù)全程化，健康保險(xiǎn)覆蓋的服務(wù)將包括預(yù)約、診斷、治療、康復(fù)等整個(gè)醫(yī)療過(guò)程以及線上診療服務(wù)。四是服務(wù)精準(zhǔn)化，保險(xiǎn)公司通過(guò)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作，向客戶提供醫(yī)院醫(yī)生介紹和醫(yī)療知識(shí)普及，提供就醫(yī)預(yù)約、會(huì)診安排等個(gè)體化的助醫(yī)服務(wù)。五是醫(yī)療跟蹤管理，保險(xiǎn)公司同醫(yī)療機(jī)構(gòu)一起開(kāi)展患者教育和醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督評(píng)價(jià)，提升服務(wù)質(zhì)量，防范醫(yī)療糾紛。
       （五）推動(dòng)健康保險(xiǎn)行業(yè)與醫(yī)療行業(yè)合作深化
       一是提供新藥品、新醫(yī)療器械保險(xiǎn)保障。我國(guó)正在加快境外上市新藥進(jìn)口、國(guó)產(chǎn)新藥、創(chuàng)新醫(yī)療器械的審批步伐。2018年我國(guó)批準(zhǔn)48個(gè)全新藥品上市，同比增加了1.4倍，批準(zhǔn)上市創(chuàng)新醫(yī)療器械24個(gè)，同比增加了1倍。新藥品、新醫(yī)療器械加快上市，為患者治愈疾病帶來(lái)希望，同時(shí)也增加了保險(xiǎn)支付的需求。保險(xiǎn)公司將發(fā)揮市場(chǎng)反應(yīng)機(jī)制靈活的特點(diǎn)，以患者需求為導(dǎo)向，更加關(guān)注醫(yī)療技術(shù)手段創(chuàng)新，同藥品器械廠商及醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作，推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品開(kāi)發(fā)，將新藥等納入保障范圍，采取直賠、直供等方式提供服務(wù)。
       二是推動(dòng)醫(yī)療數(shù)據(jù)的合作應(yīng)用。保險(xiǎn)行業(yè)和保險(xiǎn)公司將會(huì)進(jìn)一步推動(dòng)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)據(jù)合作，完善基于客戶信息數(shù)據(jù)的應(yīng)用和保護(hù)機(jī)制。保險(xiǎn)公司與合作醫(yī)院建立信息系統(tǒng)對(duì)接和數(shù)據(jù)互通，實(shí)現(xiàn)從就診預(yù)約到商保賠付的線上化數(shù)字化服務(wù)，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療行業(yè)組織開(kāi)展數(shù)據(jù)共享和分析，建立協(xié)作平臺(tái)，為健康保險(xiǎn)產(chǎn)品創(chuàng)新、精算定價(jià)、精準(zhǔn)營(yíng)銷(xiāo)、服務(wù)實(shí)施、風(fēng)險(xiǎn)管控提供應(yīng)用支持。通過(guò)醫(yī)療數(shù)據(jù)應(yīng)用合作，將助力健康保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)化經(jīng)營(yíng)水平提升，同時(shí)會(huì)助力醫(yī)療行業(yè)提升與商業(yè)健康保險(xiǎn)的結(jié)合能力。
       （六）促進(jìn)創(chuàng)新科技在健康管理領(lǐng)域的應(yīng)用，打造智慧健康服務(wù)
       保險(xiǎn)公司具有客戶資源優(yōu)勢(shì)和服務(wù)平臺(tái)優(yōu)勢(shì)，為健康科技創(chuàng)新應(yīng)用提供了實(shí)施空間，同時(shí)可以通過(guò)科技力量提升服務(wù)效率、降低服務(wù)成本。大數(shù)據(jù)、云計(jì)算、物聯(lián)網(wǎng)、人工智能、虛擬現(xiàn)實(shí)、5G等科技將會(huì)進(jìn)一步在健康保險(xiǎn)中得到應(yīng)用，健康知識(shí)普及、健康信息采集、健康狀況分析、健康干預(yù)實(shí)施將得到智能化、精準(zhǔn)化實(shí)現(xiàn)，健康管理服務(wù)將走向千人千面、隨時(shí)隨地和長(zhǎng)期持續(xù)，必將會(huì)呈現(xiàn)廣闊的發(fā)展前景。
       新修訂健康保險(xiǎn)管理辦法推出和實(shí)施，是健康保險(xiǎn)發(fā)展歷程中的重要的里程碑，將會(huì)促進(jìn)健康保險(xiǎn)良性發(fā)展，推動(dòng)健康管理服務(wù)水平的提升，為大健康產(chǎn)業(yè)注入新的活力，進(jìn)一步滿足人民群眾的健康保障需求，助力健康中國(guó)建設(shè)。