2019年11月12日，銀保監(jiān)會(huì)正式頒布了新版《健康保險(xiǎn)管理辦法》（簡(jiǎn)稱“新規(guī)”）。此辦法是基于10余年來(lái)，健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)環(huán)境、保險(xiǎn)市場(chǎng)供需情況等的深刻變化，對(duì)2006年我國(guó)頒布的第一部商業(yè)健康保險(xiǎn)專門法規(guī)《健康保險(xiǎn)管理辦法》（簡(jiǎn)稱“原《辦法》”）的修訂。與原《辦法》相比，新規(guī)突出了健康保險(xiǎn)的保障屬性、強(qiáng)化了消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)、強(qiáng)調(diào)健康保險(xiǎn)專業(yè)化經(jīng)營(yíng)及風(fēng)險(xiǎn)管控等，是新形勢(shì)下健康保險(xiǎn)行業(yè)供給側(cè)改革發(fā)展的監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)和重要指引，對(duì)于推動(dòng)我國(guó)健康保險(xiǎn)做專做優(yōu)、做大做強(qiáng)具有重大意義。下面將結(jié)合監(jiān)管新規(guī)主要變動(dòng)內(nèi)容及中國(guó)人壽實(shí)踐，就新規(guī)的頒布對(duì)行業(yè)產(chǎn)生的影響及啟示談幾點(diǎn)認(rèn)識(shí)。

       一、服務(wù)國(guó)家發(fā)展大局是健康保險(xiǎn)的責(zé)任使命和發(fā)展動(dòng)力

       新規(guī)吸收和體現(xiàn)了近年來(lái)國(guó)家醫(yī)改、精準(zhǔn)扶貧以及健康中國(guó)戰(zhàn)略等相關(guān)政策要求，通過(guò)政策引領(lǐng)，強(qiáng)化健康保險(xiǎn)在服務(wù)國(guó)家發(fā)展大局中的角色定位，引導(dǎo)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)將健康保險(xiǎn)發(fā)展融入國(guó)家發(fā)展大局。例如新規(guī)鼓勵(lì)保險(xiǎn)公司發(fā)揮社會(huì)責(zé)任，針對(duì)貧困人口給予傾斜支持；鼓勵(lì)保險(xiǎn)公司加強(qiáng)與醫(yī)療健康領(lǐng)域合作，強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督管理，提升醫(yī)療服務(wù)水平；支持醫(yī)學(xué)新技術(shù)、新方法，促進(jìn)健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展等。

       （一）服務(wù)國(guó)家發(fā)展大局是時(shí)代賦予健康保險(xiǎn)的重大使命。健康保險(xiǎn)的保險(xiǎn)保障屬性決定了健康保險(xiǎn)是助力國(guó)家扶貧攻堅(jiān)戰(zhàn)的重要力量，醫(yī)療服務(wù)支付屬性決定了健康保險(xiǎn)是國(guó)家醫(yī)療體制改革的重要參與者，主動(dòng)服務(wù)國(guó)家發(fā)展大局是時(shí)代賦予行業(yè)的重大責(zé)任。在健康保險(xiǎn)扶貧方面，中國(guó)人壽開(kāi)展了積極實(shí)踐，如不斷完善大病保險(xiǎn)、扶貧專屬醫(yī)療保險(xiǎn)、小額人身保險(xiǎn)等扶貧保險(xiǎn)保障體系，積極探索健康保險(xiǎn)參與脫貧攻堅(jiān)的新模式、新途徑。

       （二）服務(wù)國(guó)家發(fā)展大局是健康保險(xiǎn)發(fā)展的外在動(dòng)力。發(fā)揮健康保險(xiǎn)優(yōu)勢(shì)，踐行服務(wù)國(guó)家大局責(zé)任的同時(shí)，也為健康保險(xiǎn)行業(yè)自身發(fā)展提供了更為廣闊的市場(chǎng)空間。保險(xiǎn)公司只有積極融入國(guó)家衛(wèi)生和健康事業(yè)改革發(fā)展大局，才能使自身發(fā)展進(jìn)入新的格局。未來(lái)，在國(guó)家和監(jiān)管政策鼓勵(lì)下，商業(yè)保險(xiǎn)公司有望在經(jīng)辦基本醫(yī)保、承辦大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)、參與醫(yī)保基金監(jiān)管、社會(huì)辦醫(yī)、健康管理等領(lǐng)域開(kāi)創(chuàng)市場(chǎng)新天地。

       二、堅(jiān)持健康保險(xiǎn)保障本源是行業(yè)安身立命的根本

       商業(yè)健康保險(xiǎn)的根本價(jià)值是為人民群眾疾病、醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)、失能等提供經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償和服務(wù)保障，是保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)必須堅(jiān)持的基本原則。

       （一）新規(guī)引領(lǐng)健康保險(xiǎn)行業(yè)回歸保障。新規(guī)明確健康保險(xiǎn)的定位，指出“健康保險(xiǎn)是國(guó)家多層次醫(yī)療保障體系的重要組成部分，堅(jiān)持健康保險(xiǎn)的保障屬性”，強(qiáng)調(diào)發(fā)展健康保險(xiǎn)的目的在于“提升人民群眾健康保障水平”，并從多個(gè)方面突出健康保險(xiǎn)要姓保的政策導(dǎo)向。例如將醫(yī)療意外險(xiǎn)納入健康保險(xiǎn)定義范疇；引導(dǎo)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提供期限長(zhǎng)、保障性強(qiáng)的保險(xiǎn)業(yè)務(wù)；鼓勵(lì)開(kāi)發(fā)滿足人民群眾多層次多樣化的健康保障需求的保險(xiǎn)產(chǎn)品；鼓勵(lì)擴(kuò)大健康保險(xiǎn)保障覆蓋范圍等。

       （二）商業(yè)健康保險(xiǎn)在國(guó)家醫(yī)療保障體系的地位將不斷提升。未來(lái)，隨著“保險(xiǎn)姓保”監(jiān)管要求的落實(shí)以及市場(chǎng)對(duì)高質(zhì)量保障需求的增長(zhǎng)，將推進(jìn)保險(xiǎn)公司繼續(xù)優(yōu)化健康保險(xiǎn)結(jié)構(gòu)，完善產(chǎn)品供給體系，加大保障型產(chǎn)品創(chuàng)新力度，加大市場(chǎng)需求迫切的醫(yī)療保險(xiǎn)、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)以及針對(duì)惡性腫瘤、重大疾病等的專屬保險(xiǎn)的開(kāi)發(fā)，偏離保障功能的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品將逐漸清離市場(chǎng)。助推健康中國(guó)戰(zhàn)略關(guān)于“到2030年，商業(yè)健康保險(xiǎn)賠付支出占衛(wèi)生總費(fèi)用比重顯著提高”目標(biāo)的達(dá)成，促進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)在我國(guó)以政府主導(dǎo)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)為主要形式的多層次醫(yī)療保障體系中的價(jià)值地位提升。

       三、健康保險(xiǎn)行業(yè)專業(yè)化經(jīng)營(yíng)發(fā)展是大勢(shì)所趨

       健康保險(xiǎn)具有服務(wù)鏈條長(zhǎng)、專業(yè)要求高等特點(diǎn)，與壽險(xiǎn)、意外險(xiǎn)、財(cái)險(xiǎn)等其它險(xiǎn)種在產(chǎn)品費(fèi)率厘定、風(fēng)險(xiǎn)管控、業(yè)務(wù)管理方式等方面存在明顯差別，專業(yè)化經(jīng)營(yíng)是商業(yè)健康保險(xiǎn)持續(xù)穩(wěn)健發(fā)展的必然要求，也是國(guó)際市場(chǎng)通行做法和發(fā)展趨勢(shì)。

       （一）新規(guī)突出強(qiáng)調(diào)專業(yè)化經(jīng)營(yíng)理念。新規(guī)進(jìn)一步規(guī)范健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)主體應(yīng)當(dāng)具備的基本條件，明確保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，除成立健康保險(xiǎn)公司外，應(yīng)當(dāng)由經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的保險(xiǎn)公司成立專門健康保險(xiǎn)事業(yè)部，規(guī)定由健康保險(xiǎn)事業(yè)部建立健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)單獨(dú)核算、精算和風(fēng)險(xiǎn)管理、核保和理賠、數(shù)據(jù)管理與信息披露等系列制度、建立獨(dú)立信息管理系統(tǒng)以及配備專業(yè)人員等。

       （二）健康保險(xiǎn)專業(yè)化發(fā)展進(jìn)程將提速。目前，行業(yè)內(nèi)經(jīng)營(yíng)商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的組織模式多為附加于壽險(xiǎn)、財(cái)險(xiǎn)的“兼業(yè)”組織管理模式。新規(guī)對(duì)于健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)管理的規(guī)定，將對(duì)保險(xiǎn)行業(yè)產(chǎn)生較大影響，明確了保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)開(kāi)展健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)實(shí)行專業(yè)管理，促使健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)轉(zhuǎn)向“專門”組織管理模式。從行業(yè)發(fā)展現(xiàn)狀看，我國(guó)健康保險(xiǎn)行業(yè)經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期發(fā)展，健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)規(guī)模已逐步與壽險(xiǎn)、財(cái)險(xiǎn)形成鼎足之勢(shì)，全面推進(jìn)健康保險(xiǎn)專業(yè)化發(fā)展已經(jīng)具備良好的條件，可以說(shuō)是勢(shì)在必行。此外，值得關(guān)注的是，此次新規(guī)新增允許養(yǎng)老保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)長(zhǎng)期健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，對(duì)于保險(xiǎn)公司布局“保險(xiǎn)+醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”模式帶來(lái)新契機(jī)。

       四、有效的風(fēng)險(xiǎn)管理是健康保險(xiǎn)持續(xù)穩(wěn)健發(fā)展的前提

       新規(guī)明確提出“鼓勵(lì)保險(xiǎn)公司通過(guò)有效管理和市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)降低健康保險(xiǎn)價(jià)格和經(jīng)營(yíng)成本，提升保障水平”。在有效管理經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)的條件下實(shí)現(xiàn)保險(xiǎn)降價(jià)格、提保障，是健康保險(xiǎn)持續(xù)健康發(fā)展的前提，是加速釋放健康保險(xiǎn)市場(chǎng)需求的重要手段。新規(guī)的發(fā)布為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)“控風(fēng)險(xiǎn)、降價(jià)格、提保障”目標(biāo)指明了路徑方向。

       （一）提升醫(yī)療費(fèi)用管控力度。新規(guī)鼓勵(lì)保險(xiǎn)公司積極發(fā)揮健康保險(xiǎn)費(fèi)率調(diào)節(jié)機(jī)制對(duì)醫(yī)療費(fèi)用和風(fēng)險(xiǎn)管控的作用，降低不合理的醫(yī)療費(fèi)用支出。保險(xiǎn)費(fèi)率合理調(diào)節(jié)可以激發(fā)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)基于市場(chǎng)需求開(kāi)發(fā)和創(chuàng)新產(chǎn)品，促進(jìn)消費(fèi)者保險(xiǎn)需求潛力釋放。此外，基于風(fēng)險(xiǎn)情況對(duì)長(zhǎng)期醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行合理的費(fèi)率調(diào)整，可以影響個(gè)人或團(tuán)體的行為偏好，降低逆選擇和道德風(fēng)險(xiǎn)，有利于對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的風(fēng)險(xiǎn)管控。

       （二）降低過(guò)高的賠付率。新規(guī)為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)建立事前、事中、事后全流程風(fēng)險(xiǎn)管控機(jī)制提供政策支持。一是事前，新規(guī)鼓勵(lì)保險(xiǎn)公司可以將健康保險(xiǎn)產(chǎn)品與健康管理服務(wù)相結(jié)合，降低健康風(fēng)險(xiǎn)，減少疾病損失，并將健康管理服務(wù)分?jǐn)偝杀旧舷尢嵘羶舯ｋU(xiǎn)費(fèi)的20%，為“保險(xiǎn)+健康管理服務(wù)”模式創(chuàng)新提供更大空間。二是事中和事后，鼓勵(lì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、基本醫(yī)保部門進(jìn)行必要的信息互聯(lián)和數(shù)據(jù)共享，鼓勵(lì)利用大數(shù)據(jù)等提升風(fēng)險(xiǎn)管理水平。目前，保險(xiǎn)公司與醫(yī)保部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間缺乏有效的數(shù)據(jù)共享合作平臺(tái)，支付方對(duì)于醫(yī)療行為的有效約束和監(jiān)督管理作用發(fā)揮不充分。如何強(qiáng)化“社商合作”，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立“利益共享、風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)”和數(shù)據(jù)共享機(jī)制，需要醫(yī)保部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等多方共同長(zhǎng)期探索。目前，中國(guó)人壽已開(kāi)展了相關(guān)工作的積極探索，如通過(guò)積極承辦國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等業(yè)務(wù)，探索社商合作模式；針對(duì)肺結(jié)節(jié)人群創(chuàng)新開(kāi)發(fā)“國(guó)壽肺安寶特定腫瘤疾病保險(xiǎn)”，將健康管理服務(wù)和專病保險(xiǎn)相結(jié)合。

       （三）關(guān)注控制經(jīng)營(yíng)成本。健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)流程復(fù)雜，運(yùn)營(yíng)成本高，有效降低運(yùn)營(yíng)成本對(duì)實(shí)現(xiàn)保險(xiǎn)“降價(jià)格、提保障”具有較大影響。新規(guī)促使保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)積極轉(zhuǎn)變經(jīng)營(yíng)發(fā)展方式，加大科技應(yīng)用，探索從粗放式發(fā)展轉(zhuǎn)向精細(xì)化管理，提升運(yùn)營(yíng)管理效率，進(jìn)而降低各項(xiàng)費(fèi)用成本。如新規(guī)鼓勵(lì)保險(xiǎn)公司采用互聯(lián)網(wǎng)等新技術(shù)提升理賠效率。

       五、以客戶需求為導(dǎo)向讓健康保險(xiǎn)價(jià)值發(fā)揮更加充分

       信息時(shí)代，客戶對(duì)保險(xiǎn)產(chǎn)品價(jià)值效益和服務(wù)體驗(yàn)愈加敏感，以客戶需求為導(dǎo)向、更好地滿足客戶需求、充分保護(hù)消費(fèi)者權(quán)益成為行業(yè)發(fā)展的重要指引，也是貫徹以人民為中心發(fā)展思想的具體體現(xiàn)。

       （一）全方位滿足客戶健康需求。健康保險(xiǎn)不僅要為客戶提供經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償保障，還需要兼顧客戶健康風(fēng)險(xiǎn)管理和醫(yī)療服務(wù)需求，讓客戶不生病、少生病，生病后獲得優(yōu)質(zhì)、便捷的醫(yī)療服務(wù)。近年來(lái)保險(xiǎn)行業(yè)圍繞利用健康管理服務(wù)提升客戶體驗(yàn)和健康水平，開(kāi)展了大量實(shí)踐，致力于打造覆蓋健康促進(jìn)、疾病預(yù)防、輔助就醫(yī)、疾病管理、康復(fù)護(hù)理等全生命周期的健康服務(wù)生態(tài)圈。中國(guó)人壽也在此方面積極探索，整合內(nèi)外部健康服務(wù)資源，搭建了健康管理服務(wù)專業(yè)平臺(tái)--“國(guó)壽大健康”平臺(tái)。新規(guī)明確鼓勵(lì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提供健康管理服務(wù)，未來(lái)監(jiān)管也將出臺(tái)相關(guān)規(guī)范指引，在鼓勵(lì)和規(guī)范政策雙向影響下，保險(xiǎn)行業(yè)健康管理服務(wù)專業(yè)化水平、服務(wù)規(guī)模及規(guī)范程度有望獲得較大提升。此外，新規(guī)鼓勵(lì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)發(fā)揮優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)供給的作用，引導(dǎo)保險(xiǎn)公司探索利用支付方角色，改善醫(yī)療服務(wù)效率，加大對(duì)國(guó)內(nèi)外優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的保障覆蓋，提升客戶醫(yī)療服務(wù)體驗(yàn)。

       （二）強(qiáng)化保險(xiǎn)消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)。保護(hù)保險(xiǎn)消費(fèi)者權(quán)益、規(guī)范市場(chǎng)行為是行業(yè)監(jiān)管的重點(diǎn)。新規(guī)更加清晰、合理界定各保險(xiǎn)主體的權(quán)利、義務(wù)和責(zé)任，新增多項(xiàng)禁止性規(guī)定和經(jīng)營(yíng)規(guī)則，與銀保監(jiān)會(huì)近期相繼發(fā)布的《銀行業(yè)保險(xiǎn)業(yè)消費(fèi)投訴處理管理辦法（征求意見(jiàn)稿）》《銀行保險(xiǎn)違法行為舉報(bào)處理辦法（征求意見(jiàn)稿）》《關(guān)于銀行保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)加強(qiáng)消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)工作體制機(jī)制建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)》等監(jiān)管政策銜接呼應(yīng)。加強(qiáng)消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)體制機(jī)制建設(shè)，建立健全依法合規(guī)的長(zhǎng)效機(jī)制將成為保險(xiǎn)行業(yè)公司治理的重要內(nèi)容。

       商業(yè)健康保險(xiǎn)是近年來(lái)保險(xiǎn)行業(yè)增速最快的業(yè)務(wù)板塊，保費(fèi)收入在人身保險(xiǎn)中的占比不斷增加，我國(guó)健康保險(xiǎn)深度和密度均獲得快速提升，然而相比國(guó)際成熟健康保險(xiǎn)市場(chǎng)，我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展之路依然任重道遠(yuǎn)。新規(guī)進(jìn)一步理清政府監(jiān)管和行業(yè)市場(chǎng)化發(fā)展的界限，引導(dǎo)健康保險(xiǎn)行業(yè)守住風(fēng)險(xiǎn)底線，加強(qiáng)市場(chǎng)供給能力，推進(jìn)健康保險(xiǎn)做專做優(yōu)、做強(qiáng)做大。此外，后續(xù)也有待監(jiān)管機(jī)構(gòu)對(duì)相關(guān)工作出臺(tái)細(xì)則，指引保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)更好地落實(shí)相關(guān)工作。